Nach dem Absturz der Ethiopian B737 MAX-8 wiesen die Medien auf Zwischenfallberichte hin, die von Piloten an das vertrauliche Berichtssystem der NASA, ASRS (Aviation Safety Reporting System), im Oktober 2018 gesandt worden waren.

Die Medien veröffentlichten nur Auszüge aus diesen Berichten, doch der ganze Wortlaut, der vielleicht Rückschlüsse auf wichtige Details ermöglicht, ist nicht abgedruckt worden.

Es folgen deshalb hier zwei Zwischenfallberichte in der Original-Form (aus der ASRS-Datenbank), bei denen der Autopilot und ein plötzlicher Sinkflug wichtige Faktoren sind. Ob der Lion Air Absturz oder der Ethiopian Absturz sich in ähnlicher Form ereignet hat, ist bisher reine Spekulation. Erst nach der Auswertung des Cockpit Voice Recorders und des Flight Data Recorders sind weitere Aussagen möglich.

Zwischenfall-Bericht 1:

ACN: 1597286

Time / Day

Date : 201811

Place

Locale Reference.Airport : ZZZ.Airport
State Reference : US
Altitude.MSL.Single Value : 2000

Aircraft

Reference : X
ATC / Advisory.Tower : ZZZ
Aircraft Operator : Air Carrier
Make Model Name : B737-MAX
Crew Size.Number Of Crew : 2
Operating Under FAR Part : Part 121
Flight Plan : IFR
Mission : Passenger
Nav In Use : FMS Or FMC
Flight Phase : Takeoff
Airspace.Class C : ZZZ

Component

Aircraft Component : Autopilot
Aircraft Reference : X
Problem : Malfunctioning

Person

Reference : 1
Location Of Person.Aircraft : X
Location In Aircraft : Flight Deck
Reporter Organization : Air Carrier
Function.Flight Crew : Pilot Not Flying
Function.Flight Crew : First Officer
Qualification.Flight Crew : Air Transport Pilot (ATP)
Qualification.Flight Crew : Instrument
Qualification.Flight Crew : Multiengine
Experience.Flight Crew.Last 90 Days : 511
ASRS Report Number.Accession Number : 1597286
Analyst Callback : Attempted

Events

Anomaly.Aircraft Equipment Problem : Critical
Detector.Person : Flight Crew
When Detected : In-flight
Result.Flight Crew : Regained Aircraft Control

Assessments

Contributing Factors / Situations : Aircraft
Primary Problem : Aircraft

Narrative: 1

Day 3 of 3 departing in a MAX 8 after a long overnight. I was well rested and had discussed the recent MAX 8 MCAS guidance with the Captain. On departure, we had strong crosswinds (gusts > 30 knots) directly off the right wing, however, no LLWS or Micro-burst activity was reported at the field. After verifying LNAV, selecting gear and flaps up, I set "UP" speed. The aircraft accelerated normally and the Captain engaged the "A" autopilot after reaching set speed. Within two to three seconds the aircraft pitched nose down bringing the VSI to approximately 1,200 to 1,500 FPM. I called "descending" just prior to the GPWS sounding "don't sink, don't sink." The Captain immediately disconnected the autopilot and pitched into a climb. The remainder of the flight was uneventful. We discussed the departure at length and I reviewed in my mind our automation setup and flight profile but can't think of any reason the aircraft would pitch nose down so aggressively.

Synopsis

B737 MAX First Officer reported that the aircraft pitched nose down after engaging autopilot on departure. Autopilot was disconnected and flight continued to destination.

 

Zwischenfall-Bericht 2:

ACN: 1597380

Time / Day

Date : 201811

Place

Locale Reference.ATC Facility : ZZZ.TRACON
State Reference : US
Altitude.MSL.Single Value : 2000

Environment

Weather Elements / Visibility : Snow
Weather Elements / Visibility : Rain

Aircraft

Reference : X
ATC / Advisory.TRACON : ZZZ
Aircraft Operator : Air Carrier
Make Model Name : B737-MAX
Crew Size.Number Of Crew : 2
Operating Under FAR Part : Part 121
Flight Plan : IFR
Mission : Passenger
Nav In Use : FMS Or FMC
Flight Phase : Climb
Airspace.Class B : ZZZ

Component

Aircraft Component : Autoflight System
Aircraft Reference : X
Problem : Malfunctioning

Person

Reference : 1
Location Of Person.Aircraft : X
Location In Aircraft : Flight Deck
Reporter Organization : Air Carrier
Function.Flight Crew : Captain
Function.Flight Crew : Pilot Flying
Qualification.Flight Crew : Instrument
Qualification.Flight Crew : Air Transport Pilot (ATP)
Qualification.Flight Crew : Multiengine
Experience.Flight Crew.Last 90 Days : 626
ASRS Report Number.Accession Number : 1597380
Human Factors : Human-Machine Interface
Human Factors : Confusion

Events

Anomaly.Aircraft Equipment Problem : Less Severe
Detector.Automation : Aircraft Other Automation
Detector.Person : Flight Crew
When Detected : In-flight
Result.Flight Crew : FLC Overrode Automation
Result.Flight Crew : Overcame Equipment Problem
Result.Aircraft : Equipment Problem Dissipated

Assessments

Contributing Factors / Situations : Aircraft
Contributing Factors / Situations : Human Factors
Primary Problem : Aircraft

Narrative: 1

It was day three of six for me and day three with very good FO (First Officer). Well rested, great rapport and above average Crew coordination. Knew we had a MAX. It was my leg, normal Ops Brief, plus I briefed our concerns with the MAX issues, bulletin, MCAS, stab trim cutout response etc. I mentioned I would engage autopilot sooner than usual (I generally hand fly to at least above 10,000 ft.) to remove the possible MCAS threat.

Weather was about 1000 OVC drizzle, temperature dropping and an occasional snow flake. I double checked with an additional personal walkaround just prior to push; a few drops of water on the aircraft but clean aircraft, no deice required. Strong crosswind and I asked Tug Driver to push a little more tail east so as not to have slow/hung start gusts 30+.

Wind and mechanical turbulence was noted. Careful engine warm times, normal flaps 5 takeoff in strong (appeared almost direct) crosswind. Departure was normal. Takeoff and climb in light to moderate turbulence. After flaps 1 to "up" and above clean "MASI up speed" with LNAV engaged I looked at and engaged A Autopilot. As I was returning to my PFD (Primary Flight Display) PM (Pilot Monitoring) called "DESCENDING" followed by almost an immediate: "DONT SINK DONT SINK!"

I immediately disconnected AP (Autopilot) (it WAS engaged as we got full horn etc.) and resumed climb. Now, I would generally assume it was my automation error, i.e., aircraft was trying to acquire a miss-commanded speed/no autothrottles, crossing restriction etc., but frankly neither of us could find an inappropriate setup error (not to say there wasn't one).

With the concerns with the MAX 8 nose down stuff, we both thought it appropriate to bring it to your attention. We discussed issue at length over the course of the return to ZZZ. Best guess from me is airspeed fluctuation due to mechanical shear/frontal passage that overwhelmed automation temporarily or something incorrectly setup in MCP (Mode Control Panel). PM's callout on "descending" was particularly quick and welcome as I was just coming back to my display after looking away. System and procedures coupled with CRM (Resource Management) trapped and mitigated issue.

Synopsis

B737MAX Captain reported an autopilot anomaly in which led to an undesired brief nose down situation.

 

Accidents & Incidents

zum Jahr > 2018  > 2017  > 2016  > 2015  > 2014  > 2013  > 2012  > 2011  > 2010

04. Juli 2019

Ein Lufthansa A389, auf dem Weg von Singapur nach Frankfurt/Main, landete wegen eines medizinischen Notfalls (Passagier) außerplanmäßig  in Wien. Der anschließende Weiterflug nach Frankfurt musste aus technischen Gründen (Triebwerk) gestrischen werden.

07. Juni 2019

Eine Piper PA-46-350P / JetProp DLX, auf dem Weg von Naples, Florida, USA, nach Easton, Maryland, USA, zerbrach in der Luft nahe Castalia, North Carolina, in einer Höhe von 27.000 ft. Die Piper war in ein Gewitter eingeflogen. Alle 4 Personen an Bord wurden tödlich verletzt.

31. Mai 2019

Eine Air New Zealand Boeing B787-9, auf dem Weg von Auckland, Neuseeland, nach Papeete, Tahiti, kehrte nach Auckland zurück, weil ein Blitz die Maschine getroffen hatte.

30. Mai 2019

Auf einem American Airlines Flug von Dallas, Texas, nach London, England, erlitt ein Passagier einen Herzinfarkt. Bis zur außerplanmäßigen Landung in Ottawa, Kanada, behandelten ein Arzt sowie die Kabinenbesatzung den Passagier.. Am Boden konnte nur noch der Tod des Passagiers festgestellt werden.

28. Mai 2019

Eine Lufthansa Boeing B747-400, auf dem Weg von Frankfurt, Deutschland, nach Philadelphia, USA, führte eine harte Landung in Phildelphia durch. Dabei fielen Teile der Triebwerksverkleidung des linken, äußeren Triebwerks auf die Landebahn. Zum Zeitpunkt des Zwischenfalls gab es Unwetter in der näheren Umgebung.

26. Mai 2019

Eine United Airlines Boeing B737-800, auf dem Weg von Honolulu, Hawaii, nach Majuro, Marshall-Inseln, kehrte nach Honolulu zurück, weil Flammen und Rauch aus einem Triebwerk austraten. Nach Angaben von United Airlines waren es Verdichterprobleme.

24, Mai 2019

Eine Cessna 560 Citation, auf dem Weg von Alton, Illinois, USA nach Fort Lauderdale, Florida, USA, landete nicht in Fort Lauderdale, sondern flog in einer Höhe von 39.000 ft in Richtung Atlantischer Ozean. Zwei Abfangjäger der US Air Force stiegen auf und sahen den Piloten der Citation leblos über der Steuerung liegen. Die Maschine schlug ca. 500 km ösrlich von Fort Lauderdale auf dem Wasser auf.

23. Mai 2019

Eine Delta Airlines Boeing B767-300, auf dem Weg von London-Heathrow, England, nach Salt Lake City, USA, landete außerplanmäßig in Keflavik, Island, weil Probleme mit der Sauerstoffversorgung aufgetreten waren. Die Maschine hatte zuerst einen Notabstieg auf 10.000 ft durchgeführt und war dann nach Keflavik ausgewichen.

12. Mai 2019

Ein Lufthansa Airbus A350-900, auf dem Weg von München nach Denver, USA, kehrte zurück nach München, weil es Probleme mit den Geschwindigkeitsanzeigen gab.

12. Mai 2019

Auf einem Ryanair Flug von Manchster, England, nach Gran Canaria, Spanien, bedrohte ein Passagier die Flugbegleiterin mit einem Feuerlöscher und rief, dass er alle an Bord umbringen wird. Nach der Landung nahm die Polizei den Passagier fest.

08. Mai 2019

Eine British Airways Boeing B777-200, auf dem Weg von London-Gatwick, England, nach Tampa, USA, geriet nahe den Bermudas in starke Turbulenz, 12 Passagiere und 2 Flugbegleiter erlitten Verletzungen.

30. April 2019

Eine Piper Navajo landete ohne Fahrwerk auf dem Flugplatz von North Bay, Ontario, Kanada. Die feuerwehr löschte einen kleinen Brand am Flugzeug und rettete zwei Personen aus der Maschine.

28. April 2019

Eine Austrian Airlines ERJ-195, auf dem Weg von Wien, Österreich, nach Venedig, Italien, kehrte nach Wien zurück, da die Treibstofftank-Anzeige falsche Werte anzeigte.

28. April 2019

Ein Canadair Regiponal Jet 100 der SkyWest Airlines, betrieben unter einer United Airlines Flugnummer, auf dem Weg von Columbia, Montana, nach Chicago, USA, landete außerplanmäßig in Bloomington. Während des Fluges war ein Triebwerk ausgefallen.

24. April 2019

Eine Cessna 551 Citation II führte "touch and go" auf dem Siegerland Flughafen durch. Während einer Landung kam das Flugzeug vor der Landebahn auf, wobei das Hauptfahrwerk abbrach. Treibstoff aus dem linken Tragflächentank geriet in Brand. Das Feuer konnte schnell gelöscht werden.

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